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质控(质控原因分析及整改措施)

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医院病历质控工作为了更好地提高医师书写病历的水平,把好病历质量关,禁止不合格病历归档,使我们归档保存的病历更加准确,更加富有价值。所以,病案质控人员的职责尤为重要。一、病案质控人员的职责有以下几条:1、负责住院病历的质量控制工作。对病案整理的病历及时根据医院病案质量评分标准检查。 2、根据质量标准具体检查。 ...

医院病历质控工作为了更好地提高医师书写病历的水平,把好病历质量关,禁止不合格病历归档,使我们归档保存的病历更加准确,更加富有价值。所以,病案质控人员的职责尤为重要。

一、病案质控人员的职责有以下几条:

1、负责住院病历的质量控制工作。对病案整理的病历及时根据医院病案质量评分标准检查。

2、根据质量标准具体检查。

3、对检查结果及时总结上报,提出分析意见。

4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生,在规定的时间内完成,及时反馈信息,更改错误病案质量检查与编目完毕,将有错误的病历分科放置,同时通知医生来更改,每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条,应扣多少分,并每月通报。

5、学习ICD-9和ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。

6、每月5日之前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。

7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯,根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。

8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决,普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通,必要时报医务科以便及时协商制定解决方案。

9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通,不定期召开医疗质控员会议,通报病历质控情况。

10、每季度协助统计人员进行质量分析。

11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。

二、然而提高病案质量,不仅需要质控人员的严谨核查,还需要医务人员的共同努力。提高病案质量的措施有以下几点:

1、加强病案法则教育,提高法律责任意识。针对医务人员书写的病案在医疗纠纷中的地位、责任作用,从法律角度加以认识和重视,认真学习《广东省病历书写规范》,培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。

2、加强职业道德,实行岗前培训。提高病案书写质量 在全院范围内通过讲座、书面传达等学习方式。加强基础理论学习和认真对照《广东省病历书写规范》。不断提高文字表达能力,做到实事求是。按照规范认真、正确书写,以提高病案书写水平。

3、建立、健全三级查房制度。加强病案质量监控,充分利用和发挥三级医师在病案管理中的作用,上级医生对下级医生进修、实习医生书写的病案及记录进行认真指导和修改。

4、实行四级质控制度。改变了以前病案由科主任和院部评分的模式。自2004年起,由科室挑选出高年资中级职称的医疗和护理质控员各一名,在科主任和护士长的领导下对本科室病历实行初步质控。由于是本科室的病历,情况比较熟悉,发现问题能及时纠正。病案回收后由病案质控人员对病案实施终末质控,发现问题及时反馈给科室并要求返修,保证病案质量。三级质控是通过院部挑选出来的具有较高专业水平的资深副主任医师和护理师,专门负责全院病历质量检查。检查病案室整理完毕的病案,如果发现问题,与个人的奖金挂钩。四级质控是由业务院长和医教科组织的全院性质控。由医教科、信息科和各科室质控人员组成,每月一次,交叉抽查科室病历,对病历的质量进行评比。对查出问题的科室,限期改正并处以适当的经济处罚。

5、为了解决检验单姓名不符的问题。自2004年末以来,辅助科室的计算机与病房系统联网。只要进入病房系统,输入正确的病案号码,就能显示出病人准确的姓名,从而减少检验单上的错字。

病案的质控非常重要,需要医生护士连同我们的质控医师共同努力,层层把关,所以,大家都要认真对待。(呼市妇幼保健院病案室)

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